申请经济资助

2020冰球突破患者免费医疗

简明语言摘要:这些文件也可应要求翻译成法语和Spanish.

根据缅因州卫生与公众服务部提出的指导方针, 纽约医院 is required to provide free care to residents of Maine whose incomes fall on or below 150% of the poverty level guidelines; 纽约医院 provides free care at 200% above the federal poverty guidelines, 如下所述.

6人以上的家庭单位，每增加一名成员需增加$9,080.

资格:

病人必须持有冰球突破开具的收费服务证明.

财政援助计划只涵盖冰球突破所有的医生诊所和冰球突破设施. 如果您对所涵盖的内容有任何疑问，请打电话.

所有服务必须被认为是医学上必要的，并由冰球突破确定为财政援助计划的一部分.

患者必须证明所有服务日期的财务资格, 通过FAP申请和要求的收入文件*申请FAP余额的资格将在收到申请和所有收入文件之日起240天内完成*

这个计划不包括处方. 如需药物帮助，请致电207-351-2652.

*如未能提供所需文件, 请致电207/351-2389或207/351-2398与经济资助办事处联络.

*申请须于各资助计划办事处收到所需文件后才会获处理，并可能影响获考虑申请资助的帐户.

如有疑问或疑虑，请参阅以下联系方式:
纽约州约克市医院路15号03909 (207) 363-4321 | (877) 363-4321 免费| (207) 363-7433 TTY | www.chippyirvine.com

如何申请:

下载FAP应用程序

To find out if your household qualifies for 金融援助 at 纽约医院 you must complete the application provided; furnish proof of household income for the last 12 months from the date of the application; and return this information to the 金融援助 Office at 15 Hospital Drive, York Maine 03909注意:财政援助办公室. 冰球突破需要:

• 上一年的联邦纳税申报表复印件, 签名并注明日期, (1040)和所有支持表，包括W-2表, 冰球突破需要你最近的工资单, 显示2019年年初至今的收入.
• 如果您还没有提交2019年联邦所得税，冰球突破将接受2019年的W-2. 如果是个体户，就有利润 & 损失声明. 冰球突破将要求您提交2019年联邦纳税申报表的副本.
• 如果你不需要提交联邦纳税申报表, 请提供下列一份或多份证明你每月收入的文件:
• 如果你在过去12个月没有收入，请致电207-351-2398. 冰球突破会寄给您一份表格，让您填写，以协助冰球突破处理您的申请.

随申请一并递交的可接受文件:

• 社会保障退休或残疾收入福利信
• 养老金发放信
• 年金/货币市场/个人退休账户/ 401k /股息收入
• 收入物业的租金收入
• 定期收到的遗产或信托收入
• 失业补偿(提供起始和终止日期)
• 工伤赔偿(提供起始和终止日期)
• 短期或长期残疾收入(起始和终止日期)
• 子女抚养费和/或赡养费收入
• 小企业收入/家庭收入/自雇(利润) & 损失声明)
• 法定离职文件

请寄入息证明文件副本，原件恕不退还.

在结余被批准之前，患者仍对结余负责. 如果经济援助被拒绝, 其他付款安排可通过FAP办事处办理.

申请将在FAP办事处收到所有所需文件后才会处理. 文件预计将在30天内返回给冰球突破.

你会 书面通知 在四周内决定你的申请.